Reembolso médico: o que diz a ANS e quando você tem direito
Muitos pacientes em São José dos Campos procuram atendimento com especialistas, como neurologista, neurologista pediátrico e neurologista infantil, e têm dúvidas sobre a possibilidade de reembolso quando utilizam médicos fora da rede credenciada do convênio.
O reembolso é um direito previsto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em situações específicas, e é importante entender como funciona.
O que é o reembolso médico?
Reembolso é o valor que a operadora de saúde pode devolver ao beneficiário quando este paga por uma consulta, exame ou procedimento realizado fora da rede credenciada.
Quando o reembolso pode ser solicitado?
De acordo com a ANS, existem situações em que o reembolso é aplicável, por exemplo:
- Ausência de prestador credenciado disponível na especialidade necessária;
- Prazos máximos de atendimento descumpridos pelo plano de saúde;
- Casos de urgência ou emergência, quando não há como aguardar ou acessar a rede conveniada.
Nessas situações, o beneficiário pode solicitar o reembolso à operadora. O valor e a forma de devolução variam conforme o contrato do plano.
Prazos definidos pela ANS
A ANS estabelece prazos para atendimento que, se não forem cumpridos, podem abrir espaço para solicitação de reembolso:
- Consultas básicas: até 7 dias úteis;
- Consultas em especialidades médicas: até 14 dias úteis;
- Consultas de alta complexidade: até 21 dias úteis;
- Serviços de urgência e emergência: atendimento imediato.
Reembolso integral em situações específicas
Quando não há prestador credenciado disponível ou em situações de urgência/emergência, a ANS prevê a possibilidade de reembolso integral ao paciente.
Como solicitar o reembolso
O pedido deve ser feito diretamente à operadora de saúde, geralmente mediante apresentação de:
- Nota fiscal ou recibo do atendimento;
- Relatório ou laudo médico;
- Solicitação formal do beneficiário.
O prazo de pagamento do reembolso também deve estar descrito no contrato do plano de saúde.
📌 Para mais informações oficiais, consulte a página da ANS:
ANS – Reembolso em planos de saúde
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